Medicalización: el DSM ya no suma trastornos, ahora desplaza los umbrales

La medicalización es el proceso por el cual partes corrientes de la vida, como el duelo, la inquietud, la timidez o el envejecimiento, pasan a definirse y a tratarse como problemas médicos. La palabra suena a acusación y durante medio siglo se ha usado casi siempre como tal. Su historia suele contarse a través del manual diagnóstico de la psiquiatría, el DSM, que pasó de folleto delgado a volumen con el grosor de una guía telefónica.

Ese relato es cierto, pero se detiene demasiado pronto. La lista de trastornos del manual dejó de crecer hace mucho tiempo. Lo que siguió expandiéndose fueron los umbrales, las definiciones y la disposición del público a ponerse una etiqueta. La batalla por lo normal se ha trasladado del índice a los puntos de corte, y es ahí donde hoy se decide quién está enfermo.

Quien nunca haya abierto un manual diagnóstico también se juega algo aquí. Un diagnóstico es bastante más que una descripción: decide quién recibe tratamiento, quién obtiene apoyo en el colegio o la cobertura de una aseguradora, y cómo se explica cada cual su propia vida. Equivocarse con la línea sale caro en los dos sentidos. Si se fija demasiado estricta, el sufrimiento queda sin atender; si se afloja, el malestar corriente acaba convertido en una afección que gestionar de por vida.

La palabra nació en la sociología antes que en la consulta

El término perteneció a la sociología antes de que la medicina lo hiciera suyo. En 1972, el sociólogo médico Irving Zola describió la medicalización como el acto de «hacer que la medicina y las etiquetas “sano” y “enfermo” sean pertinentes para una parte cada vez mayor de la existencia humana», y trató la medicina como una institución de control social, un cuerpo que decide qué cuenta como desviado. El sociólogo Peter Conrad, que acabaría siendo el principal exponente del concepto, aportó la definición de trabajo que todavía se usa: «un proceso por el cual problemas no médicos pasan a definirse y tratarse como problemas médicos, normalmente en términos de enfermedades y trastornos». Su primer caso de estudio, publicado en 1973, fue la hipercinesia infantil, la afección que más tarde se rebautizaría como TDAH.

El pico polémico llegó con Medical Nemesis, el libro del pensador Ivan Illich publicado en 1975, que arranca sin anestesia: «El estamento médico se ha convertido en una amenaza grave para la salud». Illich llamó iatrogenia a ese daño y lo llevó más allá de la clínica, hasta la cultura. Una sociedad que entrega el dolor, la vejez y la muerte a los profesionales, escribió, pierde sus propias maneras de sobrellevarlos.

El DSM creció hasta finales de los ochenta y después se frenó

Las cifras del relato conocido salen del propio manual. Según una historia de la clasificación psiquiátrica firmada por los investigadores Alina Surís, Ryan Holliday y Carol North en la revista Behavioral Sciences, el primer DSM, de 1952, recogía 106 diagnósticos en 130 páginas. La tercera edición, de 1980, que reconstruyó la psiquiatría en torno a listas de síntomas, saltó a 265. Después la curva se aplanó: 292 diagnósticos en la tercera edición revisada de 1987, 297 en el DSM-IV de 1994 y 298 en el DSM-5 de 2013, un libro que aun así alcanzó las 992 páginas.

Tampoco fue un trinquete que solo girara hacia un lado. El caso más claro va en dirección contraria. La homosexualidad desapareció de las reimpresiones de la segunda edición a partir de 1973, sustituida primero por la «perturbación de la orientación sexual» y eliminada por completo en 1987. Eso es desmedicalización, y pertenece a la misma historia. El manual siempre ha registrado el juicio social tanto como la biología.

La imagen popular, la de un manual que engulle una nueva porción de la vida normal en cada edición, lleva por tanto unas tres décadas desfasada. Desde finales de los años ochenta, el recuento apenas se ha movido. Las tasas de diagnóstico siguieron subiendo de todos modos. La expansión encontró otras vías.

Umbrales, definiciones y concienciación: las tres puertas hacia el diagnóstico

La primera vía es el umbral. La afección sigue en la lista, pero la línea que la define se desplaza. La cardiología ofrece el ejemplo más limpio, porque la tensión arterial es un número. Cuando el American College of Cardiology y la American Heart Association bajaron en 2017 el umbral de la hipertensión a 130/80, un equipo encabezado por Paul Muntner calculó en el Journal of the American College of Cardiology que la proporción de adultos estadounidenses hipertensos pasaría de alrededor del 32 % con la definición antigua a cerca del 46 %. Nadie inventó una enfermedad nueva. Millones de personas cruzaron una línea que se había movido hacia ellas.

La segunda vía es la definición que se ensancha, y el duelo es el ejemplo más disputado de la psiquiatría. El DSM-5 eliminó la llamada exclusión por duelo, que impedía diagnosticar depresión mayor a quienes acababan de perder a un ser querido. El psiquiatra Allen Frances, que presidió el grupo de trabajo del DSM-IV, la contó entre los peores cambios de la nueva edición e hizo del duelo una pieza central de Saving Normal, su ataque desde dentro contra el DSM-5, la industria farmacéutica y lo que el subtítulo llama «la medicalización de la vida corriente». En 2022, la revisión del texto, el DSM-5-TR, añadió el trastorno de duelo prolongado, con una salvaguarda redactada en respuesta a las objeciones públicas: en adultos deben pasar al menos doce meses desde la muerte antes de poder hacer el diagnóstico.

La tercera vía es la concienciación. En un artículo publicado en 2023 en New Ideas in Psychology, los psicólogos Lucy Foulkes y Jack Andrews formularon lo que llaman la hipótesis de la inflación de la prevalencia. Las campañas de concienciación, sostienen, pueden elevar las tasas declaradas por dos caminos a la vez: ayudan a reconocer problemas reales que pasaban inadvertidos y empujan a algunas personas a leer el malestar corriente como enfermedad, tras lo cual la etiqueta puede moldear la experiencia que nombra. Su trabajo es una llamada a poner a prueba esa idea, no una demostración, y los autores lo presentan así.

Bajo las tres vías corre un interés comercial. En Selling Sickness, publicado en 2005, el periodista Ray Moynihan y el investigador Alan Cassels analizaron diez afecciones comunes cuyas definiciones se habían ampliado de un modo que ensanchaba el mercado de tratamientos. Para esa práctica popularizaron un término, «disease mongering», que en español se ha traducido como promoción de enfermedades.

Quienes defienden el auge de los diagnósticos tienen argumentos de peso

La versión más sólida del argumento contrario merece espacio propio, porque la sostienen clínicos rigurosos y no solo la industria farmacéutica. Dice así. El aumento de las tasas de diagnóstico refleja sobre todo afecciones que siempre estuvieron ahí sin nombre. El autismo en niñas, el TDAH en adultos y la depresión en hombres pasaron inadvertidos durante décadas porque los criterios se construyeron sobre estereotipos estrechos. Una etiqueta suele ser la única puerta de acceso a apoyos en la escuela, en el trabajo o en el sistema sanitario, y llamar a eso medicalización puede sonar a decirle a la gente que su sufrimiento no es real.

Algunos psiquiatras van más lejos y sostienen que el manual peca de prudente, no de generoso. En un texto publicado en Psychiatric Times en marzo de 2026, el psiquiatra Awais Aftab, de la Universidad Case Western Reserve, calificó los criterios del DSM de «más bien conservadores» y afirmó que «amplias franjas de la psicopatología sencillamente no tienen nombre». Los críticos de la tesis del sobrediagnóstico también atacan sus ejemplos más débiles. En BJGP Life, la médica de familia Elke Hausmann reprochó a la neuróloga Suzanne O’Sullivan que su libro The Age of Diagnosis tratara la covid persistente como algo en gran parte psicosomático y, a su juicio, que escogiera los estudios que le daban la razón. En una reseña del mismo libro para Women in Neuroscience UK, Ciara Lee escribió que «O’Sullivan presenta el sobrediagnóstico del autismo como un hecho, pese a tratarse de un asunto controvertido y ampliamente debatido».

Infradiagnóstico y sobrediagnóstico pueden crecer a la vez

La lectura de MCM es que los dos bandos describen la misma máquina desde extremos distintos. El infradiagnóstico y el sobrediagnóstico pueden aumentar al mismo tiempo porque les ocurren a personas diferentes. La niña cuyo autismo nadie vio y el viudo que sale de la consulta con un antidepresivo pocas semanas después del funeral no son anécdotas que compitan entre sí. Son lo que produce un sistema diagnóstico cuando sus umbrales se fijan sin un propósito declarado.

Esa es la parte útil de la crítica de Aftab, y corta en las dos direcciones. «Los umbrales del DSM no parecen optimizar claramente nada», escribió. «Algunos umbrales parecen semiarbitrarios por diseño». Un punto de corte que nunca se eligió para conseguir algo no puede defenderse de ninguna de las dos acusaciones: la de dejar gente fuera o la de meter a demasiada gente dentro.

O’Sullivan, neuróloga británica, afila la otra mitad del problema. Su libro distingue la sobredetección, que encuentra la enfermedad antes de que ningún tratamiento pueda servir de algo, de la ampliación de las definiciones de enfermedad, a la que atribuye buena parte del aumento reciente de diagnósticos de TDAH y autismo. En su reseña para Undark, la periodista Lola Butcher resumió la acusación central: pacientes que reciben diagnósticos médicos «técnicamente correctos, pero que no necesariamente les benefician». Las cifras que se manejan son grandes. Los diagnósticos de TDAH entre los niños estadounidenses pasaron de menos del 6 % a casi el 10 % en dos décadas, y las estimaciones de autismo en Estados Unidos, de uno de cada 150 niños en 2000 a uno de cada 31 en 2022. Ninguno de esos números, por sí solo, zanja si los casos nuevos son reconocimiento o inflación. El sistema tal como está nunca se diseñó para responder a esa pregunta.

El próximo DSM quiere difuminar la propia frontera

El debate tiene ahora un ancla concreta. En enero de 2026, la American Psychiatric Association (APA) publicó una hoja de ruta para el futuro del manual, redactada por un comité estratégico que preside Maria Oquendo, jefa de psiquiatría de la Universidad de Pensilvania. Propone rebautizar el libro como Diagnostic and Scientific Manual, es decir, manual diagnóstico y científico, y ordenar la evaluación en cuatro partes: los factores contextuales, como las condiciones sociales y económicas; los marcadores biológicos, de la genética a los dispositivos ponibles; los diagnósticos con distintos grados de especificidad y gravedad, y los rasgos transdiagnósticos que atraviesan varias afecciones. El objetivo declarado es «impulsar el rigor científico, la inclusividad cultural y la capacidad de adaptación, y garantizar a la vez que el DSM siga siendo útil para los clínicos».

Medir el malestar por dimensiones cambia los términos del debate sobre la medicalización. Si los síntomas se sitúan en un continuo y no en casillas de presente o ausente, ya no queda una frontera única entre lo normal y lo patológico sobre la que discutir, solo una escala y una decisión sobre dónde empieza el tratamiento. Eso podría acabar con las guerras de categorías. También podría volver los puntos de corte aún menos visibles de lo que son hoy, y los puntos de corte son justo el lugar donde se ha producido casi toda la expansión desde que la lista dejó de crecer.

Lo que está probado y lo que sigue abierto a discusión

La parte documentada es sólida. El número de diagnósticos del DSM se multiplicó por dos y medio entre la primera y la tercera edición y apenas ha cambiado desde finales de los ochenta. La homosexualidad salió del manual. La exclusión por duelo cayó en el DSM-5 y el trastorno de duelo prolongado llegó con el DSM-5-TR. La guía estadounidense de tensión arterial de 2017 trasladó sobre el papel a aproximadamente uno de cada siete adultos del país a la categoría de hipertensos. La APA ya diseña un manual construido en parte sobre dimensiones.

La parte discutida está igual de clara. Nadie ha resuelto si el aumento de los casos de autismo, TDAH, ansiedad y depresión refleja sobre todo reconocimiento o inflación. Si las campañas de concienciación ayudan o alimentan el problema sigue siendo, según el propio planteamiento de Foulkes y Andrews, una hipótesis por comprobar. Y que un manual dimensional haga los umbrales más honestos o más difíciles de ver depende de decisiones que la APA todavía no ha tomado.

El veredicto de MCM: la pregunta útil ya no es si la medicina ha colonizado la vida normal, una acusación que encajaba con un manual que duplicaba su tamaño y encaja peor con uno que lleva décadas quieto. La pregunta es quién fija cada umbral, qué se pretende conseguir con él y si alguien comprueba que las personas a las que atrapa acaban mejor. Mientras el próximo manual no lo responda por escrito, lo normal se seguirá definiendo en la letra pequeña.

Etiquetas: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry